미국 건강 보험 용어 정리

 

미국은 의료 비용이 상당히 비싼 나라입니다. 그리고 개인이 처한 상황에 따라서 다양한 보험 옵션들이 존재합니다. 보험 상품에 따라서 매달 내는 보험료도 다르고, 의료 서비스를 이용하고 본인이 부담해야하는 비용도 다릅니다. 매년 건강 보험을 갱신해야하는 시기가 되면 가입할 수 있는 상품들에 대한 설명들이 제공이 되기는 하지만 아무런 지식이 없이 보기에는 복잡하기만 합니다.

 

보험 관련 용어들을 정리해 두면 우리 가족에게 가장 적합한 보험 상품을 고르는데 도움이 될 것입니다. 이번 글에서는 미국 건강 보험 용어들을 알아 보도록 하겠습니다.

 

 

HMO (Health Maintenance Organization)

가장 큰 특징은 In-network 의사 중에서 주치의를 선정해야하고, 모든 기본적인 진료는 주치의에게 받아햐 한다는 것입니다. 만약 다른 의사를 만나야 하는 경우라면 주치의의 레퍼럴이 반드시 필요합니다. 다른 의사를 만나야하는 경우에도 In-network 의사 중에서 만나야 합니다. 대신에 보험료와 Out-of-pocket 한도가 보통 PPO 보다 낮습니다.

 

 

PPO (Preferred Provider Organization)

주치의를 선정할 필요가 없고, In-network/Out-of-Network 상관없이 자신이 가고 싶은 병원과 의사를 직접 고를 수 있습니다. 대신 HMO 보험에 비해서 상대적으로 높은 비용을 부담해야 할 수도 있습니다.

 

 

In-Nework

보험사와 계약된 의사나 병원. 가입자가 In-Network 의사나 병원을 이용했을경우 Deductible 한도, Out-of-Pocket Maximum, Co-Insurance 비율, Copay 등이 Out-of-network 보다 낮습니다.

 

 

Out-of-network

보험사와 계약되지 않은 의사나 병원. Out-of-Network 의사나 병원을 이용했을경우 높은 Deductible 한도, Out-of-Pocket Maximum, Co-Insurance 비율, Copay 를 부담해야합니다.

 

 

Healthcare Provider

의료 서비스를 제공하는 의사나 병원과 같은 의료 기관

 

 

Primary Care Physician

주치의. 보통 줄여서 PCP라고 부릅니다.

 

 

Premium

보험료

 

 

Deductible

연간 가입자 본인 부담금. 보험회사에서 의료 비용을 처리해 주기 전에 보험 가입자 본인이 부담해야하는 비용입니다. 예를 들어서 Deductible이 $1,000인 보험에 가입이 되어있고, 연간 청구된 의료 비용이 $500이라면 Deductible 한도에 미치지 못했기 때문에 가입자가 의료 비용을 모두 부담해야합니다. 의료 비용이 Deductible 한도를 초과했다면 이 후의 비용에 대해서는 보험사가 정한 Co-insurance 비율에 따라서 의료 비용을 처리하면 됩니다.

건강 보험 상품에 대한 설명을 보면 개인 한도와 가족 한도가 있는 것을 볼 수 있습니다. 예를 들어서 3인 가족(A, B, C)이 개인 Deductible 한도가 $1,000이고 가족 한도가 $2,000인 보험에 가입되어 있다고 가정을 해보겠습니다. 가족A가 병원을 이용하면서 개인 한도 $1,000을 다 채웠다면 가족A는 앞으로 청구되는 병원비에 대해서 더 이상 Deductible을 내지 않습니다. 하지만 가족B와 C는 의료 서비스를 이용할 때 여전히 Deductible을 내야합니다. 가족B와 가족C가 각각 Deductible을 $500씩 지불을 했다면 이 가족은 가족 한도 $2,000을 채웠기 때문에 남은 기간동안 아무도 Deductible을 낼 필요가 없습니다.

 

 

Copay

방문비. 의사나 병원을 방문했을때 가입자가 내야 하는 비용으로 보통 보험 카드에 적혀있습니다. Copay는 Deductible과 관계없이 방문시에 지불을 해야하는 비용입니다.

 

 

Co-Insurance

가입자 분담금. 의료 비용에서 가입자가 Deductible 금액을 모두 지불하고 난 후에 남아있는 비용에 대해 부담해야 하는 비용입니다. 보험 설명에 보면 In-Network 인지 Out-of-Network 인지에 따라서 그리고 치료 항목에 따라서 Co-Insurance 비율이 정해져있습니다. 100/0, 90/10, 80/20 등과 같이 비율로 표시되는데, 전자가 보험사가 부담하는 비율이고, 후자가 가입자가 부담하는 비율입니다.

 

 

Out-of-Pocket Maximum

가입자 연간 최대 지불 한도. 가입자가 1년 동안 의료 비용으로 내야하는 최대 금액입니다. Out-of-Pocket Maximum을 모두 채웠다면 그 해의 남은 기간동안 모든 의료 비용은 100% 보험사에서 부담하게 됩니다. 가입자가 무리한 의료 비용이 지불하지 않도록 만들어놓은 방어 장치입니다.

Deductible의 경우와 마찬가지로 가족 단위 보험의 경우에 개인 한도와 가족 한도가 있습니다. 가족 한도를 다 채웠다면, 개인 한도가 남아있는 가족들에 대한 의료 비용도 보험사가 다 부담하게 됩니다.

 

 

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지금까지 미국 건강 보험과 병원을 이용할 때 사용되는 용어에 대해서 정리해 보았습니다. 이 글이 신규로 보험에 건강 보험에 가입하시거나 연말에 갱신을 하시는 분들에게 조금이나마 도움이 되었으면 합니다. 더 필요하다고 생각되는 내용들이 생기면 계속해서 업데이트 해나가도록 하겠습니다.